Что такое ревматизм?

Во времена Гиппократа врачи считали, что воспаление в суставах вызывает какая-то ядовитая жидкость, которая растекается по организму⁷. Это послужило поводом для появления термина «ревматизм»: «ревма» на греческом означает «течение»⁷. Гиппократ частично оказался прав: условный «яд» растекался по всему организму, то есть поражал сразу несколько органов-систем, поэтому болезнь называют системной. Однако врачи древности не знали основную причину ревматизма — это бактерия стрептококк¹. Ее полное и официальное название — «бета-гемолитический стрептококк группы А», сокращенно БГСА¹. БГСА вызывает типичную простуду¹. Некоторые становятся его «носителями»: не имея симптомов инфекции, могут заражать других стрептококком, живущим в небных миндалинах, полости рта или глотке¹.

Как иммунитет реагирует на стрептококк?

Иммунные клетки постоянно проводят патрулирование на слизистых оболочках, в крови и других тканях организма. Обнаружив чужеродные, незнакомые им, белки, иммунитет начинает их нейтрализацию. БГСА — крайне «хитрый» возбудитель, способный «прятаться» от прямой атаки нашего иммунитета. Он, как хамелеон, подстроился и научился выводить на свою поверхность белки, которые напоминают иммунным клеткам белки каких-то тканей в организме².

С чего начинается ревматизм?

Стрептококк может вызвать ангину, которая не оставит после себя осложнений. Но если ангины повторяются, в иммунной системе происходят изменения. При частой стрептококковой инфекции иммунитет вырабатывает антитела для уничтожения возбудителей. Но, поскольку стрептококки удачно «притворяются» клетками организма, атака антител затрагивает не только истинную цель. Вместе с бактериями поражаются также ткани, которые иммунные клетки принимают за стрептококк². Общие со стрептококком белки есть в сердце, коже, суставах и даже нервной системе⁸. В этих органах при ревматизме развивается воспаление, а поскольку при нем иммунитет атакует собственные ткани, воспаление называют аутоиммунным^2,8.

Признаки ревматизма

Болезнь начинается обычно через 2-3 недели после перенесенной простуды (стрептококковой инфекции), чаще ангины. Температура тела поднимается до 38-40 ^oC^1,2.

Для первого эпизода ревматизма характерны 5 главных симптомов^1,5:

• полиартрит — поражение сразу нескольких суставов;
• кардит — воспаление в створках сердечных клапанов, сердечной мышце и околосердечной сумке;
• хорея — нарушение работы нервной системы;
• кольцевидная эритема – красные или синюшные пятна в виде колец на коже туловища и голеней;
• ревматические узелки — безболезненные плотные образования вблизи суставов.

Симптомы ревматизма у взрослых и детей

Итак, мнение о том, что ревматизм — болезнь пожилых людей, можно уверенно считать мифом. Дети страдают этим заболеванием не реже, а даже чаще взрослых. Как правило, ревматизм начинается у детей или подростков, а в пожилом возрасте могут быть повторные обострения болезни, но только в том случае, если первый случай ревматической лихорадки был когда-то в детстве^2,5.

Хорея развивается у маленьких детей, обычно девочек^1,2. Родители могут подумать, что ребенок просто кривляется. На самом деле спонтанные и непроизвольные движения руками и ногами — последствие той самой хореи. Взрослых хорея обходит стороной, но суставы и сердце все так же находятся в зоне риска^2,5.

Как болят суставы при ревматизме?

Основная мишень при болезни — синовиальная оболочка, которая выстилает полость сустава изнутри и выделяет внутрисуставную жидкость². Острая ревматическая лихорадка вызывает сильные боли в суставах, настолько сильные, что трудно не только встать и дойти до туалета, а просто пошевелиться, лежа в постели¹. Вовлекаются сразу много суставов — средние и крупные. Боль приобретает «летучий», или «мигрирующий», характер: появляется то в одном, то в другом суставе. Несмотря на сильные боли, через 2-3 недели воспаление стихает, а при использовании противовоспалительных препаратов больной довольно быстро, уже через несколько часов, забывает о суставных болях. В любом случае — и это самое главное — суставы остаются целыми, ревматизм не оставляет после себя каких-либо деформаций^1,5.

Диагностика ревматизма

О ревматизме говорили и говорят много, термин продолжают использовать как пациенты, так и врачи, несмотря на то, что ревматизма, по сути, уже не существует. Он был условно разделен на два диагноза. Первый — «острая ревматическая лихорадка», это начало болезни. И второй — «хроническая ревматическая болезнь сердца», продолжение первой части, при котором без лечения формируется приобретенный порок сердца¹.

Диагностика острого ревматизма (острой ревматической лихорадки) проводится с помощью оценки по критериям — 5 больших и 5 маленьких. Они называются критериями Киселя–Джонса. В модификации Ассоциации ревматологов России (2003 год) это выглядит следующим образом^1,9:

Большие критерии	Малые критерии	Обязательное условие
кардит артрит хорея кольцевидная эритема подкожные ревматические узелки.	боли в суставах лихорадка лабораторные показатели острого воспаления (повышение СОЭ, С реактивный белок) изменения на кардиограмме признаки нарушения работы клапанов сердца на УЗИ.	Доказательства перенесенной стрептококковой инфекции.

Разделение на «большие» и «малые» связано с их значимостью. Так, достаточно наличия 2 больших критериев без учета малых, чтобы поставить диагноз. А если у пациента обнаружены 2 малых критерия, то при наличии 1 большого врач также напишет в медицинском карте «Острая ревматическая лихорадка». В обоих случаях диагноз считается достоверным только при условии, что есть данные о перенесенной стрептококковой инфекции^1,5.

Как врачи выявляют стрептококк?

Есть два способа «вывести стрептококк на чистую воду». Первый — взять мазок из зева и сделать посев или экспресс-тест (стрептотест). Второй — обнаружить реакцию иммунных клеток, которая означает, что они совсем недавно встречались со стрептококком. Для этого кровь берут на анализ и определяют в ней титр (уровень) антител против стрептококка, точнее против одного из его белков стрептолизина (анализ на антистрептолизиновые антитела)¹.

С чем можно спутать ревматизм?

Как быть со всеми «хрустящими» и негнущимися суставами, которые стали такими, как считалось, из-за ревматизма? Есть более 150 заболеваний, которые называют ревматическими¹⁰. В отличие от ревматизма, они могут серьезно деформировать и разрушать суставы⁵. Часть этих болезней объединяет аутоиммунное воспаление и довольно типичный симптом — хронические ревматические боли³. Они «закрепляются» следующим образом. При воспалении образуются вещества, способные вызвать болевой импульс. Он передается мозгу, причем не разово, а постоянно — так в мозге формируется ощущение боли. Самое интересное, что со временем даже при слабых импульсах из суставов мозг будет ощущать сильную боль, потому что она «закрепилась» в мозге. Подобным образом протекает ревматоидный артрит, который нельзя путать с ревматизмом³.

Ревматоидный артрит — совсем не ревматизм

Если болит только колено — это не ревматизм, но возможно, причина в ревматоидном артрите (РА)¹. Первые проявления заболевания датируются 4500 г. до н. э.; их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США¹¹ . Первый документ, описывающий признаки, очень напоминающие симптомы РА, датируется 123 годом. Кстати, проявления болезни довольно часто встречаются у людей, запечатленных на картинах фламандских художников, например, «Три грации» Рубенса¹¹.

Причиной заболевания считаются разные факторы, но механизм аутоиммунного воспаления не связан со стрептококковой инфекцией⁵. Вообще, если сравнивать РА с ревматизмом, то мы можем заметить как минимум 5 отличий, представленных в таблице^1,5.

Критерий	Ревматизм	Ревматоидный артрит
Пусковой фактор	Бактерия	Вирусы
Течение	Острое	Хроническое
Воспаление	Ограничивается синовиальной оболочкой	Распространяется также на суставной хрящ
Боли	«Мигрирующие»	Утренняя скованность, особенно в кистях и пальцах
Форма суставов	Деформации не бывает	Постепенно меняется, особенно заметна деформация пальцев рук
Основное осложнение	Приобретенный порок сердца	Полная неподвижность суставов

При РА суставная боль резкая, а активные движения, особенно по утрам, даются трудно из-за ощущения скованности. По мере прогрессирования болезни формируются устойчивые деформации суставов, в результате чего может наступить их полная неподвижность⁵. Например, пальцы кисти укорачиваются, изгибаются и сгибаются так, что вся кисть приобретает форму «бутоньерки»¹¹.

Лечение и профилактика ревматизма

Лечением всех ревматических заболеваний занимается узкопрофильный специалист — ревматолог. Чтобы ревматизм отступил, врач сочетает антибиотики с противовоспалительными препаратами². Антибактериальная терапия помогает устранить причину ревматизма — стрептококковую инфекцию. Борьба с воспалением нужна, чтобы избавить заболевшего от боли в суставах и не дать заболеванию повредить внутренние органы². Для этого используются либо гормональные (стероидные), либо негормональные (нестероидные) противовоспалительные средства¹.

Как облегчить острые и хронические ревматические боли?

Болевые ощущения — самый частый повод, заставляющий обратиться к врачу³. Поэтому обезболивающая терапия занимает центральное место в лечении суставных болей различного происхождения. К числу наиболее широко применяемых препаратов в лечении острой и хронической ревматической боли относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)³. НПВС — группа знакомых многим обезболивающих, таких как ибупрофен.

Ибупрофен — действующее вещество препаратов Нурофен®^12,13,14.

Нурофен®, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, воздействуют на один из механизмов развития боли, воспаления и лихорадки, оказывая одновременно обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Препарат показан для облегчения суставной боли, в том числе ревматической природы¹². Нурофен® Форте, таблетки, покрытые оболочкой, содержат двойную дозу активного вещества (400 мг ибупрофена)¹⁵. Также может быть использован Нурофен® Экспресс, гель для наружного применения, он легко наносится и впитывается в кожу. В месте нанесения гель оказывает двойное действие: обезболивающее и противовоспалительное с дополнительным охлаждающим эффектом¹⁴.

Как не допустить ревматизм в своей жизни?

Ревматизм может казаться чем-то, что не может коснуться вас. Однако болезнь легко развивается после банальных ангин, если они повторяются часто. Поэтому, чтобы не заболеть ревматизмом (это называется первичной профилактикой) необходимо, прежде всего, вовремя и эффективно лечить стрептококковую инфекцию⁹. Возможно, потребуется удалить небные миндалины, тем самым «закрыв путь» для ревматизма². Тем, кто уже перенес острую ревматическую лихорадку, требуется вторичная профилактика, то есть предупреждение повторных атак. С этой целью проводят лечение ревматизма антибиотиками^1,2,9.